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Formulaire de consentement

FRANCIS GILBERT CONSULTANT INC.
Consentement éclairé pour les services de TÉLÉSANTÉ / TÉLÉRÉADAPTATION en kinésiologie Prestation de services en kinésiologie en ligne, counseling téléphonique et sur le Web

Divulgation
«Francis Gilbert Consultant Inc.» offre des services de kinésiologie sous forme de télésanté ou de téléréadaptation, par le biais de sa plate-forme technologique virtuelle aux clients qui ne peuvent assister à des séances en personne, que ce soit dans une clinique ou en milieu communautaire. Les clients doivent répondre à des critères spécifiques pour utiliser ce service. Avant que je /nous puissions tenir une vidéo ou une séance de téléconférence avec vous, nous devons nous assurer que vous êtes au courant des risques potentiels de ce type de rendez-vous / session et d’accepter d’assumer ces risques. Les risques potentiels comprennent, mais peuvent ne pas être limités pour les éléments suivants :

Évaluation
Capacité limitée de pouvoir procéder à des évaluations précises et complètes de la dynamique du mouvement humain (paramètres de la condition physique, prise de données physiologiques (ex : tension artérielle), bilan neuromoteur, bilan psychophysiologique, analyse biomécanique, etc.). En raison de ces limitations, l’obligation de moyen du kinésiologue en est d’autant réduite pour des raisons de sécurités et de collectes de données pertinentes.

Traitement
Capacité réduite de reconnaître la posture ou les mouvements d’exercice incorrects, en raison de l’angle de vision de la caméra, de la clarté de l’image, de la taille de l’image, de la capacité de se déplacer et de voir sous plusieurs angles.

Technique:

  1. La sécurité des systèmes de téléconférence ne peut être garantie, toutefois tous les efforts sont mis en place pour s’assurer que votre session ne peut pas être interceptée ou autrement accessible par une personne inconnue(s) sur Internet.
  2. Pour maintenir votre vie privée, vous devez vous assurer que votre connexion Internet est sécurisée, et vous n’utilisez pas un système wi-fi ouvert, afin d’empêcher l’accès involontaire par d’autres à n’importe quelle session(s) entre vous et le kinésiologue.
  3. Le matériel, y compris les tablettes, les ordinateurs portables et les téléphones cellulaires, présentent des risques inhérents à l’infection par des virus informatiques, des logiciels malveillants ou des applications qui enregistrent et espionnent l’utilisation de votre appareil. Pour prévenir cette exposition, vous devez installer uniquement des applications de confiance, éviter d’installer des logiciels espions/ logiciels malveillants sur votre appareil, utiliser un pare-feu et un VPN pour réduire les risques.
  4. Aucune séance ne sera enregistrée sans votre consentement.
  5. Voici d’autres risques liés à l’utilisation de ce type de service :

  6. a. Défaillance de l’équipement
    b. Défaillance/perturbation du service Internet (une ou l’autre des parties)
    c. Retard ou défaut de recevoir les soins de santé nécessaires en raison d’une défaillance de l’équipement ou d’une perturbation d’Internet

  7. L’alternative raisonnable à l’utilisation de ce type de service sont les :

  8. a. Service en personne (lorsqu’il est essentiel ou urgent)
    b. Rendez-vous/sessions téléphoniques (lorsqu’ils sont appropriés)

Je reconnais et je comprends que :

    1. «Francis Gilbert Consultant Inc.» ne peut garantir la sécurité des informations partagées sur la vidéo/téléconférence.
    2. J’ai le droit de retirer mon consentement à tout moment, mais que ce consentement n’est pas rétroactif au traitement/séance de vidéo/téléconférence antérieur. Je comprends que mon retrait du consentement n’affectera pas mes sessions ou traitements futurs.
    3. «Francis Gilbert Consultant Inc.» peut retirer l’utilisation de la télésanté/téléconférence à tout moment si la sécurité du service est remise en question ou pour d’autres raisons de sécurité.
    4. Toutes les lois de la province du Québec s’appliquent à la télésanté/téléconférence (p. ex. documentation dans mon dossier de santé).
    5. «Francis Gilbert Consultant Inc.» m’informera si une autre personne connue participera ou peut entendre ou voir n’importe quelle partie de notre session avant le début de la session.
    6. Je suis responsable de m’assurer que mes appareils, téléphone, tablette, ou ordinateur sont à jour pour permettre la télésanté/téléconférence.
    7. Aucune séance ne sera enregistrée sans mon consentement et si c’est le cas, «Francis Gilbert Consultant Inc.» respectera toutes les lois canadiennes en vigueur concernant la rétention et le stockage des données

    Question sur le consentement
    pour toute question ou précision concernant le consentement, veuillez communiquer avec Francis Gilbert par courriel info@kinfrancis.ca ou téléphone au 514-554-5578
CONSENTEMENT DU CLIENT*
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J’autorise kinfrancis.ca à utiliser les données fournies dans ce formulaire aux fins stipulés dans la Politique de confidentialité.